Quando o plano nega a bomba de insulina, a carta quase sempre repete a mesma frase: “procedimento não previsto no rol da ANS”. Entender o que essa frase significa, e o que ela deixou de significar depois de 2022, é o que separa um pedido bem montado de um pedido frágil.
Resposta rápida: não. A bomba de insulina não consta do rol da ANS. Isso, sozinho, deixou de encerrar a discussão depois da Lei 14.454/2022 e da ADI 7.265, em que o STF fixou critérios cumulativos. No Tema 1.316, segundo a notícia oficial do STJ, o rol foi tratado como referência básica, e não lista fechada.
A bomba de insulina está no rol da ANS?
Não. O sistema de infusão contínua de insulina não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. É por isso que a negativa aparece com tanta frequência.
Estar fora do rol encerra a discussão?
Não encerra. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde, a Lei nº 9.656/1998, e passou a admitir cobertura de tratamento não previsto no rol quando presentes os critérios que ela estabelece.
Essa lei foi questionada no Supremo. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF, por maioria e sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, fixou cinco critérios técnicos que precisam ser observados cumulativamente para a cobertura fora do rol, e exigiu, além deles, prova de que a operadora negou, demorou excessivamente ou se omitiu.
O que o STJ decidiu especificamente sobre a bomba
Em 12 de março de 2026, no Tema 1.316 (REsp 2.168.627), a Segunda Seção do STJ aplicou essa moldura à bomba de insulina. Segundo a notícia oficial do tribunal, o relator, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, assentou que:
- o rol da ANS deve ser lido como referência básica, e não como lista taxativa;
- a Lei nº 14.454/2022 tem incidência imediata nos contratos, inclusive nos assinados antes da vigência dela;
- o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas contratuais que excluam sua cobertura.
Esse terceiro ponto é o que derruba, na origem, o argumento de exclusão contratual.
E o código TUSS? A falta de código impede a cobertura?
A ausência de código na tabela de terminologia usada entre operadoras e prestadores é uma questão operacional de faturamento. Ela costuma aparecer como justificativa para a recusa, mas não é, por si só, o critério jurídico que define a obrigação de cobertura: os parâmetros fixados pelo STF e pelo STJ tratam de prescrição, alternativa no rol, registro na Anvisa, evidência científica e prova do pedido prévio.
O que isso muda no seu pedido
- a negativa fundada só em “não está no rol” não se sustenta sozinha depois da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7.265;
- em compensação, a cobertura também não é automática: os cinco critérios são cumulativos, e falta de um derruba o pedido;
- a prova do pedido administrativo à operadora, com negativa, demora ou omissão, virou peça central. No Tema 1.316 essa verificação foi posta sob pena de nulidade da decisão;
- guardar protocolo, data e resposta da operadora deixou de ser formalidade e passou a ser prova.
Leia também: os 5 critérios do STF na ADI 7.265, o Tema 1.316 do STJ e quem tem direito à bomba.
Uma ressalva de método
O conteúdo acima segue as notícias oficiais publicadas pelo STF e pelo STJ. A redação literal das teses e eventual modulação de efeitos devem ser conferidas nos acórdãos publicados antes de qualquer uso em petição.
O texto que a Lei 14.454/2022 escreveu dentro da Lei dos Planos
A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, publicada no Diário Oficial da União em 22 de setembro de 2022, não criou uma lei nova. Ela acrescentou dois parágrafos ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998. É neles que está o critério que hoje se discute.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I, exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II, existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Traduzindo para linguagem simples: o rol é o piso de referência, não o teto. E existem dois caminhos alternativos para o que está fora dele, ligados pela palavra “ou”. Ou se demonstra a eficácia com evidência científica e plano terapêutico, ou se aponta recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. Não é preciso percorrer os dois.
Os incisos VI e VII do art. 10, e por que o STJ os afastou
O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 lista exclusões que o plano-referência pode fazer. Duas delas aparecem em quase toda carta de negativa de bomba de insulina:
VI, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12;
VII, fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Segundo a notícia oficial do STJ sobre o Tema 1.316, o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nessas duas exceções, e são inválidas as cláusulas contratuais que excluam a cobertura por esse fundamento. É esse ponto que responde à negativa baseada em cláusula do contrato, e não em rol. Cada caso depende da análise dos documentos médicos e jurídicos.
Vale registrar o limite: a base aqui é a notícia oficial do tribunal, não o inteiro teor do acórdão. A redação literal da tese deve ser conferida no acórdão publicado antes de qualquer uso em peça processual. A negativa de insumos segue lógica própria, tratada em plano negou os insumos da bomba de insulina.
A carta de negativa: o que pedir e o que guardar
Depois do Tema 1.316, a prova do pedido feito antes à operadora deixou de ser detalhe. Na prática, isso se resolve com organização, e não com discussão:
- protocole a solicitação pelo canal oficial da operadora, com a prescrição e o relatório médico;
- anote número de protocolo, data e hora, e peça a resposta por escrito, ainda que negativa;
- se a operadora não responder, guarde a prova de que o prazo passou. A omissão também é fato documentável;
- a ANS publica prazos máximos de atendimento por tipo de serviço, que servem de referência para saber quando a resposta está atrasada. O enquadramento de cada pedido depende do caso concreto;
- a reclamação pode ser registrada na ANS pelo Disque ANS, 0800 701 9656, de segunda a sexta das 9h às 17h, ou pelo atendimento eletrônico. Pela Notificação de Intermediação Preliminar, a operadora responde em 5 dias úteis nas demandas de cobertura.
Nada disso substitui a análise do caso. Serve para que exista documento onde antes havia só lembrança de uma ligação telefônica. O passo a passo do pedido está detalhado em bomba de insulina pelo plano de saúde, e o que o médico precisa escrever em o relatório médico para bomba e sensor.
O que este texto não afirma
Estar fora do rol não significa que a cobertura seja devida, do mesmo modo que não significa que ela seja indevida. Os critérios são cumulativos, a prova é individual e o resultado varia conforme a documentação existente. Não há prazo garantido nem caminho automático. O panorama das decisões está em o que o STF decidiu sobre o rol da ANS.
O que a Lei 14.454/2022 mudou no rol da ANS?
Ela acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998. O § 12 trata o rol como referência básica. O § 13 admite a cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia com evidência científica e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
O plano pode excluir a bomba de insulina por cláusula do contrato?
Segundo a notícia oficial do STJ sobre o Tema 1.316, o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo inválidas as cláusulas que excluam sua cobertura. Cada caso depende da análise dos documentos médicos e jurídicos.
Contrato assinado antes de 2022 entra nessa discussão?
Conforme a notícia oficial do STJ sobre o Tema 1.316, a Lei nº 14.454/2022 tem incidência imediata nos contratos de plano de saúde, inclusive naqueles assinados antes da vigência dela.
Fontes
- Lei nº 14.454/2022: Planalto
- Lei nº 9.656/1998: Planalto
- STF, ADI 7265: portal do STF
- STJ, Tema 1.316, REsp 2.168.627: portal do STJ
Se a dúvida for se a bomba compensa, veja também bomba de insulina vale a pena.
Perguntas frequentes
A bomba de insulina está no rol da ANS?
Não consta do rol. O Tema 1.316 do STJ assentou que o rol é referência básica e não lista taxativa, e que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/1998.
Estar fora do rol da ANS impede a cobertura?
Não impede por si só. O STF fixou na ADI 7.265 cinco critérios cumulativos para cobertura de tratamento fora do rol, mais a prova de que a operadora negou, demorou de forma excessiva ou se omitiu.
A falta de código TUSS impede a cobertura?
O código TUSS é instrumento de faturamento entre prestador e operadora. Ausência de código é questão operacional, e não critério legal de cobertura.
Orientação e contato
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Conteúdo informativo. Cada caso depende da análise dos documentos médicos e jurídicos. João Bruno Nascimento Borges, advogado, OAB/SE nº 10.726.
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